许春雷医生的科普号

患者来到安贞医院心外科挂号就诊，有的人一两天就检查完毕、满意而归；但也有的患者花了一周还没做完检查。除了病情需要以外，其实、就我观察，绝大多数是由于患者准备不充分。原因大多如下：1、忘带或者认为原先的检查不重要。这种情况是最多见的。很多患者认为当地的检查不一定准确，因此希望来安贞医院进一步检查。但要知道，医生判断病情是需要连续性的，要了解您的病情变化，只能通过您当地的各项检查作参考。譬如一名中度主动脉瓣关闭不全的患者，若超声心动提示近5年左房、左室变化不大，完全可以等等再做手术。近几年的超声心动结果让医生看一眼，就大致能推断出是否有必要即刻手术或者择期手术。冠心病患者的心电图尤其重要。门诊上我不止一次大光其火、却又无可奈何，就算是一些患者来京前已经与你联系过，你反复告知要带好所有检查，是“所有的”，他（她）们依然笑呵呵地对你说：没事，再做一张不就完了吗？但是患者犯病时才会有心电图和肌钙蛋白变化，现在是做不出来的啊！就算再花钱和花时间预约检查，医疗上的费用你有思想准备，但两三个人吃饭、住宿的钱有准备吗？与其这时求医生能不能帮忙提前预约，不如带齐资料。2、不重视影像学资料。很多患者只带纸质报告，认为片子太大，带起来不方便。普及一下，专科医生看片子时基本不看放射科医生的纸质报告，看片子得到的信息会远远多于报告所出示的内容。你认为不就是大夫花5秒钟扫了一眼片子吗？但这一眼，我们可是凝聚了几十年的临床功底的。不信的话，自己找副扑克牌，花二、三十年，每天找两张扑克牌的不同，结果你也会让别人大吃一惊。因此，没有片子的你，十有八九得再重新预约拍一张。3、复查时告知医生你的所有资料电脑里都有。你试试看，那是多个不同的界面，需来回转换。面对一堆门诊患者，可能马上要上的手术和病房里着急见医生的患者，听完这话，踹你的心都有。那应该如何做呢？1、将所有的看病资料装到 片子口袋里，并按时间顺序排列。2、将医保卡也放到口袋里，这点尤其重要。3、若您不想带太多东西，可以将所有资料用IPAD或智能手机按顺序拍下来，门诊时出示给医生。但有时效果会差一些。4、若是急诊就医，赶紧让家人将原先的看病资料拍照并用微信 发送到你的手机里。

我们于近期内完成一例经股静脉非放射线介入，单纯胸表超声心动引导下的房间隔缺损封堵术。术后患者恢复良好，于术后第二天出院。1、微创介入手术治疗房间隔缺损有两种方法。心脏内科医生是在导管室内X线透视下通过股静脉（大腿根处穿刺，术后一般不留伤口）行封堵治疗。但众所周知，由于放射线对人体危害巨大，尤其是生殖系统和甲状腺功能。对于幼儿和儿童的造血和骨髓系统也有很大危害。2、 一般外科微创介入手术是通过胸骨旁第3-4肋间2-3cm的切口进胸完成伞堵治疗。尽管避免了放射线的危害，但遗憾的是，会在右胸壁永久留下疤痕，对于年轻、尤其未婚或特殊职业患者，是一遗憾。3、我们前期曾连续5例完成经股静脉非放射线介入，经食道超声心动引导下的房间隔缺损封堵术，均获成功。但由于还需经食道插入超声探头，还存在着潜在的对喉头的损害和需要全身麻醉，因此，我们继续改进手术方法，在基础麻醉（没有气管插管和食道探头，不需全身麻醉）、体外超声心动引导下（没有放射线损害），成功为一例63岁女性患者完成了房间隔缺损封堵术。这是目前治疗房间隔缺损对人体损伤最小、同时还能保证较高成功率的最佳术式，值得大力推广，为更多的先心病患者提供安全、绿色的手术方式。 手术方式 内科放射线介入 外科全麻微创介入 非放射线外科介入 全身麻醉 无 有 无 食道超声 无 有 无 放射危害 有 无 无 胸部切口 无 有 无 上图列表说明非放射线外科介入伞堵在全身麻醉、食道超声、放射危害和胸部切口中都是“无”，是一种损伤最小的治疗房间隔缺损的术式。

我们已经完成多例经股静脉、仅在超声引导下的房间隔缺损伞堵术。术后患者可以在第三日一早出院，将住院时间压缩在4-5天，从而为患者带来更好、更快捷的服务。 微创介入手术治疗房间隔缺损有两种方法。心脏内科医生是在导管室内X线透视下通过股静脉（大腿根处穿刺，术后一般不留伤口）行封堵治疗。但众所周知，由于放射线对人体危害巨大，尤其是女性生殖系统和甲状腺功能。对于幼儿的造血和骨髓系统也有很大危害。 一般外科微创介入手术是通过胸骨旁第3-4肋间3-5cm的切口进胸完成伞堵治疗。尽管避免了放射线的危害，但遗憾的是，会在右胸壁永久留下疤痕，尤其对于年轻女性患者，是一遗憾。 我们在完善已有的微创手术同时，国内率先积极寻找和开拓仅在超声心动引导下的介入、安全、绿色的手术方式，既避免了放射线辐射的危害，又避免了伤口的形成，并取得了良好的效果。目前多例患者已经出院。 我们本着以患者为根本、为患者做更多的理念，愿意竭诚为广大病患服务。

奥巴马与李明博（打不过北朝鲜我就要说）（写一篇文章是不容易的，写一篇科普性文章更不容易。如若转载，请注明出处）房颤患者是应该内科导管消融还是外科微创或胸腔镜射频治疗？目前来看，这是个伪命题。因为随着近几年外科微创射频的蓬勃发展，手术后相应数据的综合统计，外科的治疗优势越来越清晰的呈现在世人的面前。这是基于外科射频先进的手术理念、远高于内科的手术成功率、低廉的费用、较低的手术伤害、以及外科医师较短的培养周期所决定的。一、治疗效果的差异若就按单次射频消融的成功率来说，内科成功率大约在40%左右。记住，这仅仅是指术后1年内的。也就是说，约有60%的患者在不到1年房颤又会复发。而外科阵发性房颤的成功率却能达到80-90%，5年后的成功率也能接近60%。试问：作为一个医生，是应该让60%的患者内科导管消融治疗1年内再行手术？还是应该选择外科微创治疗5年后40%的患者再行内科导管射频治疗？答案不言而喻，要选外科。二、先进的外科理念手术效果的不同在于手术理念和方式的不同。首先，外科消融手术所遵循的关键理念，同时也是外科技术的最重要特点，即消融线的透壁性和连续性。因为只有透壁的消融线才能够彻底阻断折返环的存在与传导，外科采用心脏外一次整体钳夹，缓慢烧灼，继而形成瘢痕阻止房颤波在心脏内的传播。而这种钳夹外科医生一般会采取5-6次，确保心房全层透壁的成功率。而内科采用的是从心脏内向心脏外的点状消融，由许多个点再连成一条线起到阻止房颤波的作用。而中间只要有大于1毫米的空隙，房颤波就能穿透而过，重新危害您的健康。想象一下，内科治疗是手链式（一个珠子一个珠子连成的），而外科是手环式，您说哪种方式连续性和稳定性好呢？当然是手环式！手链式—内科导管点状消融 手环式—外科整体钳夹 其次，外科射频消融治疗能够有效防止脑栓塞的发生，方法是去除左心耳，而内科至今没有一个有效、可靠的方法解决左心耳的血栓。因为单纯房颤患者91.7%的血栓首先长在左心耳内，而血栓是造成脑栓塞的罪魁祸首！房颤患者为防止脑栓塞即使终身服用抗凝药的情况下，脑栓塞的发生率仍高于正常人群。一个美国的心脏外科医师问他的同事人生中发生什么事最可怕？答：偏瘫！因为你虽然清醒，却要过那种无法自理的生活许多年。这其实是房颤带给人类最大的威胁。国外已经有文献报道：外科射频术后的患者（已经去除左心耳），即使房颤复发，在不吃抗凝药的的情况下仍能有效防止栓塞的发生。偏瘫老人健康老人三、外科手术的伤害其实更小在老百姓的眼中，外科射频需要在胸壁打洞或开个口子（5厘米），还需要全身麻醉，似乎比内科只在大腿根部穿刺插管损伤要大，这种想法其实错得厉害！举个例子：车祸发生了，驾驶员的胸、腹撞在方向盘上，吐了几口血，但神志清楚，表面看没有任何外伤；副驾驶由于没有绑安全带直接甩出去了，脸、胸、腿上划了好几条口子，鲜血淋漓，疼得双手乱舞、哇哇大叫。但我可以告诉你：副驾驶的人可能仅仅是皮外伤，缝合完后就可以直接回家了；而驾驶员却可能是肺爆裂伤或已经肝破裂，严重的话他的生命只能按分钟来计算了！外科尽管开胸，但却是在心脏外操作；内科是插管穿刺，但所有的手术是在心脏内进行。你家房子要装修，在墙外贴两圈瓷砖（外科）和进到你屋里在墙上打一堆眼儿（内科），哪种方式对房子的破坏大？2012-12-20的《健康报》上刚刚发表了何勇海的《胸透该叫停了》，文章详列了“胸透”的危害性，并明确指出：“一项调查显示，近年来，癌症发病率攀高，跟辐射积累有一定关系”。但是别忘了，胸透仅仅是不到1分钟时间，而内科射频的累积透视时间最少是20-30分钟，是普通透视的20-30倍！记住：我所说的最少累积时间是全国最好的医院最好的医生用的平均时间！想一想，内科反复多次射频消融的患者他们的辐射累积量。此外，X线辐射对男、女生殖系统的伤害我就不再详述了，这些网上都有。四、外科的住院费用更少内科首次射频一般需要8万元，再次射频6万元。两次相加、其一年的手术成功率才可能接近外科。外科若用两个射频笔费用才8万元，五年后房颤治愈率还远远高于内科。是做意大利建筑师，建经久耐用的房子？还是做中国的房地产商，土地使用权是70年，房屋寿命却连30年都不到，只能建了扒、扒了建？ 圣乔凡尼大教堂（距今1698年） 为什么是躺着的 — 你懂的五、外科射频医生的培养周期短外科微创或胸腔镜射频消融治疗，不需要体外循环，不需要掌握繁杂的心脏内的解剖。其操作简单易行，跟普通胸科手术类似，培养周期短；而内科的电生理医师（EP）需熟练掌握导管的操控技术、电生理知识、心脏的三维解剖以及并发症的早期诊断及迅速处理，难度实在偏大。六、外科微创射频的不足之处（涉及专业知识较晦涩）内科对于左心房内二尖瓣峡部的消融、电生理知识及标测是外科医师无法企及的。其次，房颤约有10%起源于左心房内，而微创外科因在心脏外操作，无法进行消融，这注定目前外科房颤的最好治愈率只能达到90%左右。此外，外科房颤术后有些患者转为房扑需内科射频去除。最后，由于外科起步晚，目前尚未被国家列入医保范围内，射频笔等无法报销。七、内外科合作（hybrid）进行房颤治疗的可行性？这应该是最合理的治疗方案。但我想起前几年流行的一句话：“理想是美好的，现实是骨感的”。原因有以下几点：1、费用太高：内外科加起来10多万，普通百姓一次性花费高，较难普及；2、内科医生有惰性，这我就不多说了。3、先选择哪个科做治疗？内、外科医师各持己见。但从我作为一个心外科医生来看，文章开头的第一点已经解决了这个问题：外科先做，因为成功率较高。 理想是美好的 现实是骨感的八、无论是患者、家属或医生，我衷心感谢您耐心看完这篇文章。再次感谢！！！

一 术前准备1 住院以后买几个气球，每天练习吹气球，使您术后能尽快拔除气管插管。2 每天记尿量，从早6点到第二天早6点（24小时）的总量。用尿壶（有刻度）来计算尿量。每天早上都是大夫最忙的时候，问您尿量时最好能把总量脱口说出，别把记录单交给大夫说：“您算吧”。说实话，数学好我就不当大夫了。3 每天早上刷牙洗脸后称体重并记录（称完体重再吃饭）。4 多跟手术后患者交流，了解他（她）们的感受和心得。5 住院期间需抽血，做心电图、胸片、心脏彩超；50岁以上需做冠造，入院三天后您自己算算都做或预约了吗？6 记得把住院押金交够。因为这个停手术太不值得了。7 不用催着医生做手术，您放心，现在住院这样紧张，医生巴不得尽快给您手术好收下一个病人呢。二 手术当天1 当手术车来接您时须脱尽衣服。2 进手术室在您清醒的情况下麻醉医师和护士给您行挠动脉置管（测血压用）和肘静脉置管（输血用）。别担心，人一紧张就不会感到疼了。3 当以上两项完成后麻醉师给麻药您就睡了。4 我们上台做手术。三 术后注意事项1 醒来后会感到口渴，但无法喝水。2 嘴里有根管子（气管插管），这是保命的。别去用牙咬或用手拔。3 说不出话来（因为有气管插管）。在带着气管插管时不要跟大夫、护士说话！！我曾经问过上百个死乞白赖要说话的患者（拔出气管插管后）：“要说什么”？所有人都回答：“没事了”。就是紧张闹得。4 双手被固定在床边。是为了防止您拔气管插管！5 双手固定、说不出话来时不要用手在床边写字，没有人能认出那些字。不信你试试！6 醒来后就睡觉，实在睡不着闭目养神也好。不要您操心别的病人咋样，因为在大监护经常会有需紧急抢救甚至床旁开胸的患者，胆子大您就看。7 带气管插管时有痰咳不出来，只需用手轻拍床，护士问您的第一句话肯定是：“有痰吗”？吸痰时有点难受，吸完后就好受多了。8 老年、心功能差和术中出现并发症的患者往往不能在第二天拔除气管插管，作为患者和家属别着急。记住，这是国内最好的心脏外科之一，每年的手术成功率>98%（包括很多重症手术）。您焦虑，就会烦躁、在病床上扭动身体，医生为了防止您将身上的管子或管路挣脱，只能给您镇静药。结果是：1）您无法正常时间脱开呼吸机。2）由于不清醒，肺部深处的痰无法咳出，易造成呼吸道感染，加重病情。9 有一种术后并发症叫“监护室综合症”。患者在监护室由于没有家属亲人陪伴、再加对于手术的恐惧，会出现短暂的精神病发作。怀疑医生护士给他（她）下毒药、故意拿针扎他，个别患者会恐惧得将身上的所有治疗管路拔除。这种情况一般回到普通病房与家属呆个一两天就会好转，且不留后遗症。10回到病房后 ，家属需配合医生记好尿量，换瓣或瓣膜成形患者需每天记录PT值和口服华法林的剂量。尿量记法如下： 尿量 入量6:30AM 100ml 7AM 粥150ml8AM 150/250ml 酸奶80/230ml11AM 140/390ml 粥100/330ml1130AM 果汁70/400ml 1两馒头……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….6AM 70/2230ml50/1350ml____________________________________________________________总量 2230ml1350ml拿8AM时的尿量来算，150ml是当时的尿量，250ml是150ml+100ml（上一次6：30AM的尿量）得出的总量，这样，医生无论何时问患者和家属，都能了解即刻出入量和总量，便于医生随时用药。11家属要做的事是让患者吃好饭和睡好觉。晚上患者睡不着要找医生，留值班医生其中一项职责就是让患者睡好觉。12来医院是治病的，不是治气的。13请相信医生和护士！我周围的医生没有一个对自己的患者不负责的。原因很简单：患者病情不好我也无法回家。

房颤患者在我国约有接近1000万人。不仅要忍受心律失常带来的痛苦，还面临着随时可能出现的脑卒中的风险，造成偏袒、甚至死亡。 尽管口服华法令等抗凝药能部分预防栓塞的发生，但存在需定期抽血化验、脑出血或栓塞的风险依然存在的缺憾，尤其对于农村或离医院较远的患者，十分不便。 从最早国外引进的Maze手术，胸前正中长约10余公分的切口，心脏内多达10余条缝合线，尽管效果良好，但出血多、创伤大，所以术式虽发明20余年，但国际上采用此种术式治疗的患者不过几千人。 随着微创外科的迅猛发展，房颤的治疗也在21世纪进入了一个新的纪元。微创、全胸腔镜渐渐成为广大房颤患者首选的治疗方案。由于治疗理念先进、效果确切、微创切口，迅速在国际上成为最适合广大房颤患者的优选术式。 我们从2010年9月至今，已成功为10余名患者进行了全胸腔镜手术治疗。手术方法是在两侧胸壁各开3个 1-2cm 的小洞，通过长器械在电视屏幕引导下进行射频消融治疗房颤，取得了近90%的成功率，解除了患者的痛苦。 今后，我们会更好的将此治疗方法推广开展，为更多的患者提供优良的服务。

关键词：房颤心外科 外科治疗外科消融 迷宫手术 导管消融 编者按：在2007年，微创心脏外科消融手术在世界上许多国家和地区得到了迅速发展，为孤立性和阵发性房颤病人提供了一项振奋人心的治疗方法。 回顾心房颤动（房颤）的治疗历史，虽然早期研究便总结出房颤在二尖瓣疾病和其它心脏疾病的患者中很常见，但是心脏外科手术将房颤治疗逐渐作为常规还是近年来的事情。 这一重要发展要归功于对房颤病理生理机制和危害的深入理解，以及新型外科消融能源的研发。对于目前的外科治疗来讲，手术目的主要在于同时解决房颤和心脏器质病变；据估计在2007年，全球共完成外科消融手术累计超过1万例。同样在2007年，微创心脏外科消融手术也在世界上许多国家和地区得到了迅速发展，为孤立性和阵发性房颤病人提供了一项振奋人心的治疗方法。对于外科手术治疗房颤来讲，取得高治愈率的根本原因在于其治疗理念的先进性、科学性和实用性，另外也与治疗理念指导下的相应技术特点密不可分。 一、消融的透壁性和连续性 首先，外科消融手术所遵循的关键理念，同时也是外科技术的最重要特点，即消融线的透壁性和连续性。因为只有透壁的消融线才能够彻底阻断折返环的存在与传导，同时只有完整的隔离消融才能够完全阻断肺静脉前庭区域的异位诱发病灶，经典的Cox-maze III外科手术在直视下，采用“切与缝”的技术，切口愈合后形成透壁瘢痕，从而达到治愈房颤的目的；目前的外科技术则主要采用双极射频能量，将心房组织夹在钳式电极之间，在该系统透壁性监测功能的指导下，完成一道透壁消融的操作，耗时约3-5秒。根据Gaynor的经验，利用双极射频系统进行迷宫手术治疗，术后6个月的窦性转复率为91%，与传统的“切与缝”迷宫手术的疗效相近。 与之相比，导管介入消融技术采用的心内膜标测指导下的单极消融技术，主要进行点状消融，相邻的高密度消融点连接成线，从而达到环形隔离肺静脉区域的目的，因此技术上的缺陷导致了消融点很难达到透壁性和连续性，根据Natale的发现：导管消融后房颤的复发经常与肺静脉隔离区域的局部传导恢复有关，是由该区域的电活动经上次消融隔离线的裂隙传至心房而造成的。Cappato的单中心结果显示：约80%的患者在导管消融后4个月出现肺静脉隔离区域的传导恢复，其原因在于射频消融线的连续性不佳… 这种迟发性传导恢复对于导管消融后AF的复发有着显著的意义；肺静脉前庭区域的不完全隔离不仅会导致房颤的复发，而且也是导管消融后出现快速性房性心律失常的重要原因，Ouyang的研究发现肺静脉连续环状隔离消融（CCLs）后, 约80%的患者出现房性心动过速，其原因主要与肺静脉区域的传导恢复有关，能够通过再次节段性消融获得治愈。与之相比，外科手术消融线的透壁性和连续性无疑是保证高治愈率的主要原因。 二、左心耳的切除或缝闭 其次，左心耳的切除或缝闭是外科手术治疗房颤的重要组成部分。 对于房颤患者的血栓形成来讲，最常见的起源为左心耳，进一步来讲，非瓣膜型房颤时，91%的血栓位于左心耳，瓣膜型房颤则为57%，总体上左心耳血栓总是在小梁性结构内形成。ACC/AHA/ESC 2006心房颤动治疗指南中明确指出：左心耳的切除或者结扎，能够从根本上减少AF治疗术后的血栓栓塞几率。Garcia的研究表明：房颤的出现和术中未结扎LAA是瓣膜手术后中风发生的唯一风险因素，其结论为二尖瓣置换手术中结扎LAA可以减少远期栓塞事件的发生，应当将该方法作为二尖瓣手术的一个治疗环节。同样对于非瓣膜型AF来讲，LAA切除对于降低中风率有着潜在的价值。 外科手术可以在直视下结扎或切除左心耳，操作简便，根据Cox的经验，自1989至1999年共施行迷宫手术306例，术后除置换机械瓣膜的病人外，均停用抗凝治疗，远期仅有1例病人发生中风 (0.3%) ，这与术后左房收缩功能的恢复以及左心耳切除有着直接联系。从另一方面来讲，对于任何房颤治疗方法来讲，都会面临治疗后一定时期内房颤反复或者远期治疗失败的现实，在这些情况下，病人仍然存在血栓形成的风险，但是左心耳的切除意味着血栓形成高发部位的消除，在左房功能未恢复的情况仍然可以在一定程度上降低血栓栓塞的几率，特别是对于高龄，存在抗凝药物监测的困难，或抗凝禁忌的患者，仍会有明显的获益。 三、心外膜部分去神经化治疗 去迷走神经化治疗房颤是近年来国际上的热点方向，虽然迷走神经对于房颤发生的影响机制早为公认，但真正将消除迷走神经的作用作为治疗方法则是一个新的研究方向。Pappone对297例病人进行环肺静脉隔离消融（CPVA），同时针对CPVA过程中所有能够的诱发迷走神经反应的位点进行消融，随访12个月，85%无迷走神经反应的病人为窦性心律，而99%存在迷走神经反应并进行完全去神经化治疗的病人恢复为窦性心律。 但是对于导管消融来讲，由于自主神经节（Ganglionic Plex, GPs）分布于心房外膜，因此针对性的标测和透壁消融难度较外科手术明显要高。同时位于左肺动脉和左上肺静脉之间的Marshall韧带同样也是自主神经节的高分布区域，并且还是某些局灶性房颤的起源部位，是房颤治疗的一个重要靶点。但是传统的导管技术无法对其进行处理。相比而言，心脏直视消融手术中，利用高频刺激（HFS）非常容易辨认自主神经节的分布，其特征簇集于房间沟和Marshall韧带走行区，根据笔者的术中电生理标测研究：57例房颤患者，左侧61.4%存在阳性自主神经节，右侧则为31.6%，在HFS指导下同期施行针对性心外膜自主神经节消融，同时切断Marshall韧带，耗时仅数分钟，简便迅速，因此心外膜去神经化技术是当前外科消融手术治疗AF的一个新的目标和优势。 四、药物治疗无效的阵发性/孤立性房颤：外科微创消融还是导管介入消融？ 外科微创消融技术是自2005年起出现，并在近2年中迅速发展的房颤治疗新技术。该技术的出现，打破了以往对于药物治疗无效的阵发性/孤立性房颤只能采取导管消融的单一局面，以疗效高、心脏损伤小等为突出优势，显示了发展的潜力。 微创外科手术的主要治疗对象为药物治疗无效的阵发性/孤立性房颤患者。如果从治疗角度对总体患者进行分类，房颤可以表现为1.不合并严重器质性心脏疾患的房颤，即孤立性房颤 2. 在器质性心脏疾患基础上并发的房颤，如风湿性瓣膜疾病合并房颤，对于此型房颤来讲，主要的治疗手段为在心脏直视手术同期施行迷宫手术纠正房颤，目前最主要的是采用射频能量（Radiofrequency）的改良迷宫手术。 而对于孤立性房颤的治疗来讲，正如ACC/AHA/ESC 2006心房颤动治疗指南阐述：许多微创的改良治疗技术正在不断发展之中，包括胸腔镜下的微创心外膜消融手术，可能会成为更多AF病人可以接受的治疗方法。 微创心脏手术是在双侧胸壁做小切口，在胸腔镜辅助下，对左、右肺静脉-左房区域进行射频消融，隔离房颤的起源区域，同时进行心外膜去神经化治疗和左心耳切除操作的手术技术。该手术的特点是：1. 双侧肺静脉-左房的透壁隔离消融。微创外科手术采用的是钳夹式的双极射频消融系统，在该系统特有的透壁性监测装置的提示下，对消融电极之间的心房组织进行消融，直至达到完全透壁的要求，根据心房组织的厚度不同，平均每次消融仅需10秒钟左右；然后在第一道消融线的基础上，向心房侧进行第2-5次的透壁消融，从而形成多重电传导的阻断与隔离。进一步必需强调的是：双极射频消融线的精细度非常高，其宽度仅1mm左右，并且在胸腔镜和直视下操作，只在心包空间内对目标组织进行消融，对邻近组织和结构的损伤性能够降低到非常低的程度，故外科手术消融的低并发症率是显而易见的。 2. 切除了左心耳，降低了血栓形成和栓塞风险。微创外科技术常规在直视下切除左心耳，如前所述，此项操作可以将房颤导致的脑卒中率降低至10%以下；并且对于已经存在心耳血栓，导管消融禁忌的患者来讲，微创外科手术能够直接切除心耳及血栓，消除了栓塞的风险。3. 微创手术同样可以施行术中的电生理标测，如心外膜自主神经节的标测、消融线透壁性的监测等，并且同时在标测结果的指导下进行消融治疗，这不仅对于阵发性房颤的疗效有着积极的影响，而且对于保证微创技术的客观性、确切性有着重要的意义，是心脏外科技术先进性的体现。 五、我国心房颤动的外科治疗：北京安贞医院房颤诊疗中心的经验 北京安贞医院是中国最早开展外科手术治疗房颤的单位之一，其房颤诊疗中心成立于2006年，是目前国内最大的房颤诊疗机构，笔者的手术组则于2002年首先开始施行冲洗式单极射频（Medtronic TM）消融手术，2005年开始干式双极射频（Atricure TM）消融手术，同年也进行了首例冲洗式双极射频（Medtronic TM）消融手术；2006年开展了首例微创心脏射频手术（Wolf Mini-maze procedure）。迄2008年1月为止，北京安贞医院房颤诊疗中心已经完成共计723余例的外科射频消融手术，其中微创手术80例，是目前亚洲最大的开胸直视及微创手术治疗房颤中心。 总结近6年的外科手术治疗经验，在安贞医院房颤诊疗中心的治疗对象中，开胸直视手术患者：平均房颤病史5.7±4.5年，其中阵发性房颤患者63例，长期存在的持续性房颤患者580例，113例患者合并心房血栓，平均手术消融时间16.1±3.9分钟，没有明确与射频消融手术相关的并发症出现，4例（0.6%）术后因病窦综合症安置永久性起搏器，术后服用胺碘酮的平均时间为6.7±0.4个月，3例（0.5%）随访期间发生脑血管事件，随访时间为6-58个月，以不同的随访时间点为标准，患者出院时、术后6月、12月、2年，及2年以上的窦性转复率分别为64.1%，78.1%，76.8%，73.6% 和73.7%；应用Cardioblate?单极射频消融系统进行心房内、外膜联合消融时的成功率显著高于单纯内膜消融（P<0.05），但是双极射频消融系统的成功率显著高于单极系统的总体成功率（P<0.05）；与单纯左房消融相比，双房消融手术并没有表现出显著性优势（P>0.05），但是4例安置永久性起搏器的患者均接受了双房消融手术；对于左房小于70mm的患者，出院时、术后6月、12月、2年，及2年以上的窦性转复率分别为66.7%， 83.4%，83.3%，80.2%，78.5%，除出院心律外，随访各时间点的成功率均高于左房大于70mm的对照组。 在末次随访时，术前阵发性房颤患者中90%转复为窦性心律，显著高于长期存在的持续性房颤患者（71.3%，P<0.05），AtricureTM双极系统消融的成功率（81.1%）与CardioblateTM BP2双极系统的成功率（77.5%）无显著性差异（P>0.05）；随访期间，共有37名患者进行了左房收缩功能的测定，结果显示100%的左房功能恢复率。 对于接受微创手术治疗的房颤患者，术前平均病史5.5年，年龄29~74岁，7例既往中风或栓塞史，阵发性房颤49例，持续性房颤31例，并且4例患者既往接受导管消融失败，以不同的随访时间点为标准，总体上患者在出院时、术后1月、3月、6月、12月的窦性转复率分别为75.0%、61.3%、80.0%、84.2%、88.9%，其中阵发性房颤的窦性转复率分别为82.6%、67.5%、84.6%、89.3%、88.9%。需要指出的是：术后1-12个月的随访数据是建立在70%（56/80）病人均进行24h-Holter或48h-Holter监测结果之上。疗效高才是硬道理，单次消融的高治愈率无疑是微创外科手术的另一主要优势。 我们不难看出：贯彻外科消融透壁性的原则，结合了心脏直视手术特殊优势而发展的外科微创手术，应用了先进的外科消融系统，以科学的消融理念为指导，其消融线的完全透壁性、消融目标组织的精确性、对邻近心房组织的低损伤性，是其突出的治疗特点。 六、外科手术治疗心房颤动的展望 与所有疾病的治疗方法一样，外科手术治疗房颤仍然处于不断进步和完善的阶段，未来的发展关键应与与理想消融能源的发展和手术方式的革新紧密联系在一起。具体来讲，发展1.更适合心外膜不停跳消融的技术和能源；2. 新型能源能够更有效地消融关键部位，如左房峡部和冠状窦部；3. 更合理的术中电生理标测系统，使得消融具有更客观和科学的指导，并使得个体化消融治疗成为可能；4. 更先进的微创手术技术，能够完成双房的完整线性消融操作，从而将适应症扩大至长期存在的持续性房颤，使更多的患者获益等等。 综上所述，心房颤动是一项较为复杂但发展迅速的心血管疾病研究领域，外科手术作为一种重要的治疗方法，其开展时间最早，迄今报道的总体疗效也最佳，无论是经典的“切与缝”Cox-maze手术，还是应用新型能源的消融手术，都为房颤的研究和治疗做出了重要贡献。但是目前来讲，由于外科手术路径的限制，适应症仍以合并器质性心脏疾患的房颤患者为主，在心脏直视手术同期施行消融治疗，因而一直与孤立性房颤的导管消融技术成并行发展，随着微创心脏外科技术的发展，目前外科治疗房颤的范围正突破原有的适应症，而向着导管介入的主要对象、即孤立性和阵发性房颤的治疗领域进行扩展。在我国，微创心脏外科手术治疗房颤还处于刚刚起步阶段，无论是理论基础、治疗观念、手术适应症、手术疗效，以及该技术可能对房颤治疗格局产生的影响等认识仍有待于通过技术推广和临床实践来深化。目前就国外和我们已有的经验来看，与导管消融相比，微创心脏外科手术高达90%的单次房颤治愈率、低并发症率，较低的治疗费用使其有着令人鼓舞的应用前景。无论是从理论层面还是技术角度，该技术可能带给我们的不仅是一种新型而有效的治疗方法，更是治疗理念的更新和提高。

在我国，房颤已经成为一类严重威胁人民健康的疾病。目前国内房颤患者约为1000万，其中阵发性和孤立性房颤所占的比例高达1/3以上，也就是说，阵发性和孤立性房颤患者有300余万。由于随着时间的推移，房颤的发作频率会逐渐频繁，每次发作持续时间会越来越长，致使患者心脏功能减低、中风率上升以及生活质量明显下降。外科射频消融手术 还您一颗无颤的心北京安贞医院心脏外科 许春雷房颤是心房纤维颤动的简称，是常见的心律失常之一。主要表现为心脏跳动的频率明显增快、节律不规则。如心悸——感到心跳紊乱或心跳加快；乏力——体力疲乏或者劳累；眩晕——头晕眼花或者昏倒；胸部不适——疼痛、压迫或者不舒服；气短——在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；血栓栓塞——造成局部组织缺血，严重的造成脑中风。虽然一些患者可能没有任何症状，但危害仍然存在，例如血栓栓塞并发症！ 临床将不合并有器质性病变（如瓣膜病、冠心病、甲亢等）的房颤称为孤立性房颤。按时间可分为阵发性(急性)和持续性(慢性)：中老年人房颤多为阵发性，在多次发作后未能转复为正常心律者，则转变为持续性房颤。由于房颤时心房收缩功能丧失和长期心律增快可导致患者心力衰竭，病死率是正常人的2倍。在中风患者中，20%与房颤有关。35%的房颤患者在一生中会发生一次或一次以上的血栓栓塞。房颤形成的血栓可随血液流到全身各处，导致脑栓塞（中风偏瘫）、肢体动脉栓塞（严重者需要截肢）、肠动脉栓塞（肠坏死）、肾动脉栓塞（血尿、肾衰）等。惟一能有效防止血栓发生的药物是华法林，而长期服用既要到医院定期抽血化验又有可能造成出血风险，故在国内房颤患者中普及率极低。因此，选择一种能够一劳永逸的房颤的治疗方法是目前全球心血管疾病领域的研究重点。目前，房颤的手术治疗方法可分为两大类，一是传统的内科导管介入消融技术，二是最新的外科小切口房颤消融手术，代表性技术首推为胸腔镜辅助下的Wolf Mini-maze手术。外科小切口房颤消融手术与内科导管消融术的区别在于：①外科手术成功率高，接近90%。②技术操作较内科导管消融术更直观、简便而有效；消融线路清晰，准确，可有效避免诸多并发症。③左心房内90%的血栓来源于左心耳（左心房前部向右前突出的部分称左心耳），切除了左心耳，消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险，在很大程度上避免了脑血栓的发生。而内科导管消融术无法切除左心耳。④患者无需经历内科导管消融术中长时间的X射线暴露，无放射性损伤；⑤手术时间较内科导管消融术短；⑥治疗费用低，仅约为内科导管消融治疗的60%。 外科小切口微创手术消融治疗房颤的适应证：①16～80岁的患者；②阵发性和孤立性房颤患者；③有明显症状的房颤患者，同时无严重的器质性心脏疾患，如需手术治疗的心脏瓣膜病、冠心病等；④对抗心律失常药物的治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者；⑤存在着对华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌证；⑥内科消融术后房颤复发的患者；⑦因左心耳内存在血栓或高度怀疑有血栓而内科无法行导管消融的患者。由此可见，微创心脏外科手术治疗房颤是一种安全、简便、有效的新型治疗手段。

随着心脏外科的快速发展、人民生活水平的不断提高，患者对于手术安全、切口美观的要求越来越高。安贞医院自2009年7月至今在新一代微创器械的辅助下已完成20余例微创心脏手术，成功率100%。手术种类包括：1）先天性心脏病：房间隔、室间隔缺损。2）瓣膜病：二尖瓣成形（修复）术、二尖瓣、主动脉瓣置换术。小切口心脏手术已发展20余年，曾经在国内也有过临床报道，但源于手术器械的滞后导致手术视野显露差、切口小但内部损伤较大、手术时间过长等原因渐渐沉寂下来。近期国内开展的达芬奇（机械臂辅助）手术又由于价格昂贵使众多医保或自费患者望而却步。我们引进了国外先进的微创心脏手术器械，尽管皮肤切口只有6cm，但内部显露已有明显改观，更适宜外科医师的操作；切口位于右侧第四肋间，术中不断肋骨，只是从肋间操作，尤其是女性患者可大部分被乳房遮盖；此外由于创伤小，手术用血量极少，从而真正达到微创的目的。总结微创手术的优点如下：1） 切口小且隐蔽（如图1-2）。2） 内部损伤小，只是在肋间操作。3） 术野显露清楚，便于外科手术（图3）。4） 费用等于同类常规手术。5） 输血少，减少传染病的感染概率。6） 恢复快、住院时间短。